Orientações de Saúde - Pneumonia Comunitária

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O que é a pneumonia comunitária?

A pneumonia comunitária inclui os casos de pneumonia infecciosa em pacientes que vivem independentemente na comunidade. Os pacientes que estiveram hospitalizados por outras razões durante menos de 48 horas antes do desenvolvimento de sintomas respiratórios também são considerados, pois é bem provável que a inoculação tenha ocorrido antes da admissão.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da doença engloba a aspiração do conteúdo orofaríngeo, em que o pulmão é inoculado com microrganismos patogênicos através da microaspiração de conteúdo da orofaringe, sendo um processo que pode ocorrer em indivíduos saudáveis durante o sono. Ainda assim, a colonização da orofaringe por microrganismos, como o Streptococcus pneumoniae, pode acumular microrganismos em quantidades suficientes para infectar o pulmão. Outro mecanismo é a inalação de pequenas gotículas aerossolizadas em suspensão que podem conter micro-organismos patogênicos. Não é muito comum, mas o pulmão pode ser infectado por uma infecção na corrente sanguínea.

Sintomas de pneumonia comunitária

A possibilidade de pneumonia deve ser considerada em qualquer paciente com novos sintomas respiratórios, incluindo tosse, expectoração ou falta de ar, ainda mais se for acompanhado de febre ou anormalidades no exame físico do tórax, como roncos e estertores. Achados físicos clássicos de pneumonia lobar incluem a evidência de consolidação com transmissão alterada dos murmúrios vesiculares, crepitações e alterações no frêmito tátil.

Entretanto, em muitos pacientes, os achados físicos são mais leves e podem ser limitados a roncos esparsos. Por isso, um exame físico detalhado, uma radiografia de tórax em incidência PA e em perfil, para fornecer informações sobre a distribuição e a extensão do envolvimento, bem como possíveis complicações da pneumonia e a leucometria diferencial são tão importantes.

O microrganismo predominante varia com base nos fatores epidemiológicos do hospedeiro, na gravidade da doença e na avaliação laboratorial usada para estabelecer o diagnóstico. O S. pneumoniae é o microrganismo mais frequentemente detectado por cultura do escarro ou sangue. Ao contrário, o Mycoplasma pneumoniae é, com frequência, detectado por exames sorológicos. Outros agentes bacterianos incluem Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, bacilos entéricos Gram-negativos e L. pneumophila. A Chlamydia e os vírus respiratórios também estão implicados em até 10% dos casos. Os assim chamados patógenos atípicos, que incluem M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella spp, são cada vez mais identificados como causas importantes e prevalentes.

Fatores específicos do hospedeiro também influenciam o risco relativo da infecção por microrganismos específicos. Por exemplo, tabagistas e pacientes com DPOC estão sujeitos a maior risco de S. pneumoniae invasivo, assim como H. influenzae, M. catarrhalis e espécies de Legionella.

Embora a maior atenção concentre-se nas causas bacterianas, os vírus também podem causar diversas infecções nas vias respiratórias inferiores, viu? Pode ser ocasionado por diversos vírus de influenza e o vírus sincicial respiratório (VSR), que podem ser identificados através de testes rápidos para detecção de antígeno e reação em cadeia da polimerase (PCR).

Tratamento

Como a etiologia microbiológica da pneumonia comunitária somente é determinada em 50% dos casos e leva um dia ou dois, os médicos devem instituir terapia empírica apropriada com base nos agentes causais mais prováveis da infecção pulmonar.

Os patógenos bacterianos mais comuns são o S. pneumoniae e H. influenzae; entretanto, os assim chamados patógenos atípicos, citados anteriormente, podem ser os agentes primários ou coinfectantes em até 40% das pneumonias e devem ser cobertos pelo esquema empírico de antibióticos. A terapia pode ser posteriormente deescalonada com base em qualquer informação relevante da cultura.

Em geral, os pacientes ambulatoriais, que estão levemente enfermos e sem comorbidades, são infectados por S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. Influenzae, vírus respiratórios ou Legionnela spp. Esses pacientes podem ser controlados por Amoxicilina + clavulanato ou macrolídeos de última geração, como azitromicina ou claritromicina.

Já os pacientes ambulatoriais com comorbidade subjacente (p. ex., doença cardíaca, pulmonar, hepática ou renal crônica, diabetes melito, alcoolismo, asplenia, condições ou drogas imunossupressoras, uso de antibióticos nos últimos três meses ou exposição a uma criança em uma creche) estão em risco mais alto de adquirir o S. pneumoniae resistente ao medicamento.

Se a pneumonia não for suficientemente grave para indicar a internação, e qualquer comorbidade estiver estável e compensada, o paciente pode ser tratado com fluoroquinolonas respiratórias (p. ex., moxifloxacina, gemifloxacina ou levofloxacina) ou com um β-lactâmico mais um macrolídio (p. ex., amoxicilina de dose alta ou amoxicilina-clavulanato é preferido; as alternativas incluem ceftriaxona, cefpodoxima e cefuroxima; a doxiciclina é uma alternativa ao macrolídio.

Os pacientes que requerem hospitalização, mas não a terapia intensiva, devem ser tratados inicialmente com fluoroquinolona respiratória intravenosa, como levofloxacina ou moxifloxacina, ou com a combinação de um βlactâmico intravenoso com um macrolídeo.

Já as terapias para infecção viral são limitadas em comparação àquelas para infecções bacterianas. O tratamento precoce da gripe A ou B, dentro das primeiras 48 horas de sintomas com oseltamivir ou zanamivir, é eficaz para reduzir os sintomas e a duração da doença. Nenhum agente antiviral tem eficácia estabelecida contra VSR em adultos, vírus parainfluenza, adenovírus, metapneumovírus, coronavírus da SARS ou hantavírus. O tratamento é predominantemente suportivo, com oxigenoterapia e ventilador conforme necessário.

O que são as vacinas pneumocócicas?

As vacinas pneumocócicas são aquelas que oferecem proteção contra doenças causadas pela bactéria Streptococcus pneumoniae, também conhecida como pneumococo.

A doença pneumocócica refere-se a qualquer infecção provocada pelo pneumococo, incluindo condições graves como pneumonia, meningite e septicemia. Essas doenças afetam principalmente crianças, idosos e pessoas com o sistema imunológico comprometido.

O pneumococo é a principal causa de mortes por pneumonia em todo o mundo. Devido à importância dessa doença para a saúde pública, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a vacinação contra pneumococos como parte do calendário vacinal para crianças e idosos em diversos países.

Mecanismo de ação das vacinas

De modo geral e simplificado, podemos dizer que as vacinas em geral funcionam ao treinar o sistema imunológico a reconhecer e combater microorganismos invasores, como parasitas, vírus ou bactérias.

Vacinas contêm partes do agente infeccioso, como proteínas ou polissacarídeos, que não causam a doença, mas são suficientes para estimular uma resposta imunológica, com produção de anticorpos e células de memória. Existem também vacinas que utilizam o germe enfraquecido ou morto para estimular a resposta imunológica.

Caso a pessoa vacinada seja posteriormente exposta ao microorganismo contido na vacina, o sistema imunológico será capaz não só de reconhecê-lo rapidamente, como de combatê-lo prontamente, com anticorpos que haviam sido produzidos na altura da administração da vacina. Desta forma, a vacinação consegue evitar o desenvolvimento da doença ou reduzir a sua gravidade.

Vacinas pneumocócicas

No caso das vacinas pneumocócicas, o que estimula a resposta imune são os polissacarídeos (açúcares) presentes no revestimento externo, ou seja, na cápsula que envolve a bactéria. A vacinação estimula o sistema imunológico a produzir anticorpos que se ligam a estes polissacarídeos da cápsula, neutralizando a bactéria e prevenindo a infecção.

Temos hoje basicamente 4 opções de vacina pneumocócica conjugada: VPC 10 (Synflorix®, GSK), VPC13 (Prevenar 13®, Pfizer), VPC15 (VaxNeuvance®, Merck) e VPC20 (Prevenar 20®, Pfizer). Temos também uma opção de vacina pneumocócica polissacarídica: VPP23 (Pneumovax 23®, Merck).